根据《河南省医疗保障服务中心关于进一步完善我省门诊特定药品相关支付标准的通知》（豫医保中心[2024〕25号）要求，需携带本人确诊病历复印件(加盖病历复印章)、三级医疗机构开具的3个月内的疾病诊断证明及其他相关申报资料至定点医疗机构申请，依维莫司片定点医疗机构有：河南省人民医院、河南省肿瘤医院、郑州大学第一附属医院、郑州大学第二附属医院、河南中医院大学第一附属医院、河南中医院（河南中医药大学第二附属医院）。携带材料至以上其中一家定点医疗机构领取《河南省医疗保障门诊特定药品申请表（省直）》，由责任医师填写并签署意见后，到定点医疗机构医保办（科）办理申报备案手续。