安阳市医保局聚焦“效率与公平”双核心，持续优化特例单议机制，为特殊病例诊疗提供政策托底，推动按病种付费改革行稳致远，构建起医保、医疗、患者三方共赢的良好格局。

一、流程优化提效率，申报结算更便捷。安阳市将“效率优先”贯穿特例单议全流程，建立标准化、便捷化的申报审核机制。定点医疗机构可根据临床实际需求，每月5日前通过业务信息平台集中上传相关材料申报特例单议病例，申报材料涵盖入院记录、出院记录、病案首页、医嘱单据、手术记录及特殊药耗使用情况等核心临床信息，未实现电子病历的医疗机构也可提供纸质材料，兼顾不同医疗机构信息化水平和实际需求。为确保信息完整性，在审核环节，医保经办机构实行“一次性告知”制度，对要素不完整或存疑的病例一次性告知，医疗机构需在5个工作日内完成补报，逾期未补报或补报不全的视为自动放弃。这种“线上申报+精准指导+限时补报”的模式，大幅缩短审批周期，降低医疗机构跑腿成本，让医保服务更高效贴心。

二、范围界定显精准，保障覆盖更全面。安阳市结合临床实际和改革实践，将特例单议分为季度单议和年终单议两类，实现特殊病例全覆盖。季度特例单议聚焦急诊危急症抢救或死亡病例、住院天数1天或超过60天的病例、院内转科病例、备案且未在分组方案内的联合手术病例、新技术应用项目病例及其他经核准的特殊情况六大类场景，全面覆盖临床诊疗中易出现资源消耗异常的情形。为突出政策导向，季度单议病例每月申报量控制在本院总出院人次的3%以内，同时对新药耗新技术应用、多学科联合诊疗等病例给予倾斜，院内转科和新技术应用病例可全额申报，不受比例限制。年终特例单议瞄准3类特殊情形：针对费用极高病例，按病组权重设置差异化费用阈值，权重越高的病组阈值越低，既保障危重患者诊疗需求，又通过5%的人次限制确保基金安全；将组内例数≤20的不稳定组病例纳入单议，解决了小众病例统计代表性不足的问题；对未入组病例予以兜底，确保改革无死角。分类施策、精准界定的方式，既避免特例单议的泛化使用，又确保特殊病例“应议尽议”，充分体现政策的科学性和人性化。

三、政策落地见实效，三方共赢谱新篇。特例单议机制成为按病种付费改革的“重要补充”和“关键支撑”，全年清算结果显示，2024年全市审核通过特例单议病例13129例，统筹基金支出26642.93万元，其中4家医疗机构的1435例新技术应用病例获得基金补偿2109.17万元，政策红利持续释放。特例单议机制打消医疗机构“治重症亏成本”的顾虑，推动医疗服务能力从“量的增长”向“质的提升”转型；保障急危重症患者“应收尽收、应治尽治”，避免因费用问题导致的诊疗延误，减轻经济负担，获得感和幸福感显著提升；增加医院在收治急危重症患者、开展多学科联合诊疗、引进新技术新项目的底气；同时，医保部门通过科学界定范围、严格审核流程，实现了“保基本、保重点”的基金使用目标。安阳市支付率连续四年超过100%，基金运行稳健。